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病人門診住院醫(yī)療費監(jiān)管工作意見
各級定點醫(yī)療機構：
根據(jù)《關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療參合病人醫(yī)藥費用控制工作的指導意見》文件精神，結合我縣實際情況，現(xiàn)就進一步加強參合病人醫(yī)藥費用控制與監(jiān)管工作提出以下意見：
一、進一步完善新農合總額預算管理制度，嚴格控制參合病人醫(yī)療費用不合理增長和住院參合病人藥品支出。
今年以來，我縣啟動基本藥物制度，鎮(zhèn)村兩級定點醫(yī)療機構全面實行藥品零差率銷售。鎮(zhèn)村兩級定點醫(yī)療機構要抓住這一有利時機，合理測算本單位門診量、門診醫(yī)藥費用、門診醫(yī)藥費用補償、住院人次、次均住院費用、次均住院補償額、藥占比及門診住院情況變化趨勢等因素，結合新農合總額預算管理指標，加強參合病人醫(yī)藥費用控制和監(jiān)管工作。要嚴格按照我縣控制參合病人醫(yī)藥費用各項監(jiān)管指標，采取有力措施，確保總額預算不超支、門診醫(yī)療費用力爭下降40%以上、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用要力爭下降15%以上，藥占費用要嚴格控制在住院費用的40%以下，市和縣級醫(yī)院參合病人次均住院費用增長率控制在5%以內，努力實現(xiàn)零增長，市縣兩級定點醫(yī)院參合住院病人藥品費用分別控制在35%和50%以下。
要進一步加強對大處方、濫輸液、濫檢查、多收費（多次計費）、濫用抗生素、門診病人按住院補償、串換藥品或診療項目、變更疾病名稱套用病種補償?shù)痊F(xiàn)象檢查和監(jiān)督，確保門診、住院補償結果真實準確。
要進一步加強對轉診提成、推諉病人、炒賣病人等現(xiàn)象的檢查監(jiān)督，加強宣傳教育，加強專業(yè)技術培訓，提高醫(yī)務人員工作積極性，全面提升定點醫(yī)療機構服務能力，確保參合群眾獲得優(yōu)質價廉的基本醫(yī)療服務。
要進一步加強對臨床路徑的管理和應用，力爭參合住院結算病例中按病種限收費定額補償?shù)牟±龜?shù)達到30%以上。
根據(jù)醫(yī)療服務實際情況，結合新農合基金收支結余情況，縣新農合經辦機構將適時對各定點醫(yī)療機構年度總額預算予以調整，以確保適度保障，預算平衡，防止虛增補償損失浪費。
二、進一步強化新農合參合病人費用監(jiān)管，提高經辦人員業(yè)務素質，落實監(jiān)管責任，建立費用控制和監(jiān)管長效機制。
新農合管理監(jiān)督工作向專業(yè)化、精細化方向發(fā)展是新農合制度建設和現(xiàn)實情況的必然要求。為切實加強對我縣新農合工作的監(jiān)督管理，當前和今后一個時期要重點做好以下幾個方面的工作：
（一）完善監(jiān)管機制，落實責任，建立監(jiān)管長效機制。依據(jù)《省新型農村合作條例》、《新型農村合作醫(yī)療制度實施辦法》、《新型農村合作醫(yī)療稽查工作細則》及服務合同條款，進一步細化和落實各級各部門各崗位人員具體職責，目標明確，責任到人，確保管理監(jiān)督各個環(huán)節(jié)上有人管理，有人負責。在制度建設方面要加強日常工作考核和評議并持之以恒。要建立健全縣級經辦機構監(jiān)管和定點醫(yī)院監(jiān)管兩級協(xié)調機制，要建立健全稽查部門重點監(jiān)管與定點醫(yī)院日常監(jiān)管配合機制。要建立健全請示匯報制度，經辦人員通過日常監(jiān)管和網上監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題和疑點，要及時向上一級領導請示匯報。
（二）加強經辦人員業(yè)務培訓，全面提高經辦人員業(yè)務素質。縣級經辦機構工作人員和縣、鎮(zhèn)、村三級定點醫(yī)療機構經辦人員全面進行新農合監(jiān)管業(yè)務培訓，實行集中培訓、分級培訓、崗位培訓相結合的辦法，確保經辦人員全員培訓，全員考核。要建立健全經辦人員考評機制，把考評結果納入績效考核的重要內容。
（三）改進監(jiān)管方法，提高監(jiān)管效率。新農合監(jiān)管工作面廣、量大，情況復雜。傳統(tǒng)監(jiān)管方法存在一定的局限性。各級各單位經辦人員要充分發(fā)揮現(xiàn)代專業(yè)技術優(yōu)勢，集思廣益，不斷改進和更新監(jiān)管辦法，以適應新農合不斷發(fā)展的客觀現(xiàn)實。
縣級經辦機構和縣衛(wèi)生局新農合稽查辦公室主要通過重點個案檢查、網上數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、監(jiān)測等方式，篩查各定點醫(yī)療機構新農合補償數(shù)據(jù)中的異常情況，進行對比分析，發(fā)現(xiàn)疑點后重點檢查。
各級定點醫(yī)療機構要重點抓好日常監(jiān)管工作，要從參合病人就診開始，對參合病人進行全過程監(jiān)管，要從提供優(yōu)質服務入手，在醫(yī)療證件審查核對、病情病程審查核對、醫(yī)療費用明細審查核對、門診補償、住院補償?shù)拳h(huán)節(jié)實行經辦人員責任制，在任何一個環(huán)節(jié)上發(fā)現(xiàn)的問題都要及時上報，合理解決。各定點醫(yī)療機構主要負責人和經辦人員一定要堅持原則，保持信息暢通。
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